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湘西自治州人民政府辦公室關于印發《湘西自治州基本醫療保險和生育保險州級統籌實施辦法》的通知

  • 索 引 號:000014349/2020-00471
  • 文號:州政辦發〔2020〕19號
  • 統一登記號:XXCR—2020—01005
  • 公開方式:政府網站
  • 公開范圍:全部公開
  • 簽署日期:2020-06-08
  • 登記日期:2020-06-08
  • 所屬機構:湘西州政府
  • 發文日期:2020-06-08
  • 公開責任部門:湘西州人民政府辦公室

各縣市人民政府、湘西經開區管委會,州直有關單位:

《湘西自治州基本醫療保險和生育保險州級統籌實施辦法》已經州人民政府同意,現印發給你們,請遵照執行。

湘西自治州人民政府辦公室??

2020年6月7日???????

湘西自治州基本醫療保險和生育保險州級統籌實施辦法

為提高我州基本醫療保險和生育保險統籌層次,推動我州基本醫療和生育保險制度健康持續發展,根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》,以及省醫療保障局、省財政廳、省稅務局《關于全面實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》(湘醫保發〔2019〕43號)等文件精神,現就推進全州基本醫療和生育保險制度州級統籌提出如下實施意見:

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,貫徹落實省委、省政府和州委、州政府的重大決策部署,堅持以人民為中心,加快建成我州覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續發展的多層次醫療保障體系,通過統一制度、完善政策、建立機制、優化服務、增強醫療保障的公平性、協調性和可持續性,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展,促進健康湘西戰略的實施,有效破解“看病難、看病貴”的現象,使人民群眾有更多更好的獲得感、幸福感、安全感。

(二)基本原則

1、應保盡保。堅持應保盡保,將全州各類常住人口全部納入基本醫療保險范疇,特別是確保各類貧困人口參保率達100%;盡力而為,量力而行,實事求是地確定保障范圍和標準,確保參保人群平等享有基本醫療保障。

2、風險共濟。實現基本醫療保險和生育保險基金州級集中統一管理,統籌調劑使用,增強對貧困人口基礎性、兜底性保障,切實提高基金整體抗風險的能力。

3、責任分擔。按照基金統一收支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則,依法建立權利與義務對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的州、縣市兩級政府責任分擔機制。

4、優化服務。加快建立統一集中的醫保信息和藥品、耗材采購平臺,統一規范經辦服務流程,切實增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性,努力提升基本醫療保險公共服務水平,保障參保人員獲得高質量、高效率、能負擔的醫保服務。

(三)工作目標

2020年,堅持以政策統一為基礎、以基金統收統支為核心、以基金預算管理為約束、以統一信息系統為支撐、以統一經辦管理服務為依托、以防控基金運行風險為目的,全力抓好州級統籌籌備工作,確保我州按時完成基本醫療保險和生育保險州級統籌工作。

二、統籌內容

(一)統一基本政策。根據國家和省基本醫療保險和生育保險有關法律、法規和政策,全面梳理全州基本醫療保險和生育保險及與基金相關的政策和待遇水平,結合我州經濟社會發展水平和基金承受能力,合理建立完善我州統一的城鎮職工基本醫療保險(含生育保險)、城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工大病醫療互助、城鄉居民大病保險、城鄉居民意外傷害保險、基本醫療保險門診統籌、特殊病種管理、定點醫療機構和協議零售藥店管理及其服務協議、公務員醫療補助等制度;執行國家和省里確定的統一的藥品目錄、診療項目和服務設施支付標準;跟進國家和省里醫保支付方式改革,執行全州統一的醫保支付方式和異地結算方式;按照價格管理權限,統一制定各類定點醫療機構醫療服務項目價格標準。

(二)統一基金管理。按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的原則管理基金。醫療保障部門、財政部門和稅務部門根據社會保險財務制度的規定,統一編制基本醫療保險和生育保險基金的收支預算、歸集、調配、考核和激勵約束等制度并組織實施;在審計清算的基礎上,切實做好歷史遺留問題處理,做到應收盡收、應支盡支;依法依規加強基金監管,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,建立統一的基金監管機制,確保基金安全、高效。

(三)統一業務流程。實行州、縣市兩級醫療保險經辦管理,建立州、縣市兩級統一的經辦流程和分工協調機制,完善參保地與就醫地經辦機構共同監管、相互制約、協調配合的就醫和醫療費用管理模式;統一和規范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關系轉移接續、檔案盒財務管理等工作程序和服務標準;制定統一的醫保經辦和費款征收相互銜接的業務流程等;確保參保人員在州內定點醫療機構和協議零售藥店自由選擇就醫和購藥。

(四)統一信息系統。結合國家和省統一醫保信息系統建設的要求,盡快建設統一的覆蓋全州各縣市經辦機構、鄉鎮(街道)、村(社區)就醫業務平臺、定點醫療機構和協議零售藥店的信息系統及統一的異地就醫結算平臺、醫藥采購平臺,實現省內、州內及跨省異地就醫信息共享和費用即時結算的目標。制定統一的醫保信息系統管理辦法,確保各項政策及待遇及時準確的貫徹實施。

三、組織實施

(一)加強組織領導

各級人民政府要切實擔負起州級統籌工作的主體責任,成立專門的工作班子,及時研究解決工作推進中遇到的問題,確保州級統籌工作順利推進。

(二)明確管理責任

1、州級管理責任。制定全州統一的基本醫療保險和生育保險及其相關制度、政策并組織實施,負責規范、指導和管理各類醫保業務;負責基金的統一監督管理和統計運行分析;負責基金預決算管理及收支調配計劃;負責全州醫保工作的目標考核工作;建立州級風險調劑金制度。

2、縣市管理責任。完成州級下達的基金收、支和安全管理的目標任務;負責本行政區域內定點醫療機構、協議零售藥店的監督管理以及醫藥費用審核、結算和支付管理工作;負責本行政區域內基金的日常監督管理和醫保制度運行統計分析;負責按統一規定落實好本行政區域內歷史遺留問題的解決和基金缺口的責任分擔工作。

(三)強化部門協作

醫療保障部門要牽頭抓好州級統籌工作,認真履行基金的綜合管理職能。財政部門負責基金預決算的監督管理,調整財政補助資金撥付方式,保障工作經費,支持提高醫保統籌層次。衛生健康部門要加強醫療機構綜合監管和分級診療體系建設,健全醫療機構績效考核體系,嚴格控制醫療費用不合理增長。稅務部門要切實履行保費征收職能,確保基金應收盡收。相關部門要主動作為,加強協調配合,形成工作合力,確保州級統籌制度平穩運行。

(四)加強政策宣傳

各級醫療保障、稅務等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動,做好政策宣傳解釋,為順利推進州級統籌工作營造良好的輿論環境。


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